南宫NG·28(中国)官方网站省医疗保障局关于印发《湖北省定点医疗机构医疗保障服务协议范本（2024版）》的通知我局在国家医疗保障局《定点医疗机构医疗保障服务协议范本》的基础上,结合我省实际,研究制定了《湖北省定点医疗机构医疗保障服务协议范本(
一、规范协议文本。各统筹地区医疗保障部门可根据本协议范本,结合本地实际,统一本地定点医疗机构服务协议文本,明确双方权利责任义务。各统筹地区制定的协议文本应及时报省医保局备案。
二、明确签订主体。定点医疗机构有多个院区,纳入定点范围的院区应分别单独申请定点医疗机构代码,分别与医保经办机构签署服务协议。紧密型医共体在明确牵头医疗机构责任的前提下,经医共体内已纳入定点的成员单位授权,牵头医疗机构可代表医共体与医保经办机构签订医保服务协议。已经实现乡村卫生服务一体化管理的地区,医保经办机构应与乡镇卫生院统一签订服务协议,通过乡镇卫生院结算其管理的村卫生室发生的医保费用,实现村卫生室日常医保管理、医保基金支付等一体化运行。
三、优化办事程序。自2025年1月1日起,与医疗机构签订服务协议应全部通过省医疗保障信息平台进行网签。协议签署后,各地应督促有独立定点机构代码的医疗机构及时在国家医保信息业务编码标准动态维护平台上传有效协议。
四、狠抓工作落实。各统筹地区医疗保障经办机构原则上应在2025年1月底之前,完成与定点医疗机构服务协议的签订工作,及时向社会公布定点医疗机构名称、地址、服务范围等信息并动态更新。
各统筹地区医疗保障部门在执行协议范本过程中发现的新情况、新问题,要加强沟通,及时向省医保局报告。
为加强和规范医疗保障定点医疗机构管理,规范医疗服务行为,提高医保基金使用效率,保障参保人员合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规规章和有关规定,经甲乙双方协商一致,自愿就医疗保障服务有关事宜签订如下医保协议,并承诺共同遵守。
第一条【签订目的】甲乙双方应当严格执行国家、省、统筹地区有关法律法规规章及政策规定,按本协议约定履行职责、行使权利、承担义务,保障参保人员依法享受医疗保障待遇。
第二条【适用范围】乙方为职工基本医疗保险(含职工大额医疗费用补助)、城乡居民基本医疗保险(含城乡居民大病保险)、生育保险等参保人员,以及医疗救助对象(以下统称“参保人员”)提供医疗保障服务(含生育医疗保障服务,下同),适用本协议(含本统筹区、跨统筹区参保人员)。
第三条【医疗服务范围】经甲乙双方协商,乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康行政部门、中医药主管部门许可的诊疗科目,乙方为参保人员提供的医疗保障服务内容包括:
(一)掌握乙方的医保基金使用情况,从乙方获得医保费用审核结算、会计核算、医保绩效考核、协议履行核查所需的信息数据等资料,以及药品、医用耗材、医疗服务项目等数量和价格等数据资料;
(三)通过远程获取或查询端口开放的形式,获取审核和监管所需数据及支持数据的记录凭证并保护患者隐私,包括但不限于影像记录、扫码记录,以及、微信、支付宝及其他非现金方式收款记录等;
(五)调查、处理乙方违约行为,发现乙方存在违反医保协议约定情形的,根据医保协议约定采取相应处理;
(六)向卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门以及社会公众,通报或公开乙方或乙方内部科室、人员履行医保协议、医保支付资格管理记分、违法违规违约行为处理以及医保绩效考核南宫28、信用评价等相关情况,并要求乙方以甲方认可的方式公开相关考核结果;
(五)对乙方开展医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训,为乙方提供医疗保障咨询、查询服务;
(八)与乙方建立费用支付、审核结算相关的协商机制,对乙方的意见建议及时予以接收、解答、解释说明;
(二)对医保支付管理政策提出意见建议,对争议费用与甲方沟通、申辩,或提请同级医疗保障行政部门协调处理;要求甲方对不予支付的费用进行解释说明;对符合条件的病例提出特例单议;对医保支付方式核心要素等提出意见建议;
(三)要求甲方对作出的违约处理结果进行解释说明,对甲方的核查及处理进行陈述、申辩;对处理结果仍有异议的,有权向医疗保障行政部门提请协调处理;
(五)甲方违反医保协议的,有权要求甲方纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改,也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼;
(一)建立医保管理、价格、财务、统计信息和基金使用等内部管理制度,健全医保管理机制,配备专(兼)职管理人员,完善考核评价体系;
(六)受到卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门医药费用发生有关的行政处罚的,在行政处罚决定书送达之日起10个工作日内向医疗保障行政部门报送行政处罚相关信息;
(八)在国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台按照医疗保障信息、业务编码等标准和要求,及时对医疗机构、医师、、药师、医技等人员登记、备案、变更的相关信息进行动态维护;
(九)参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训,在本机构组织开展医疗保障相关制度、政策的培训,为群众提供医保政策宣传、咨询服务;
(十)按甲方要求以实时联网或定期报送等形式提供医保费用审核结算、会计核算、医保绩效考核、协议履行核查等医保协议管理所需信息,如实报送药品、医用耗材的采购价格和数量,并对其真实性以承诺书形式做出承诺(承诺书样本附后);按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;
乙方应向参保人员提供医保相关的解释、咨询服务,以及参保人员在本机构医疗费用和医保基金结算相关的查询服务或查询渠道。
第九条【医保目录】甲方指导乙方做好基本医疗保险、生育保险药品、医用耗材、医疗服务项目等目录(以下简称“医保目录”)的对应工作。
乙方应严格执行医保目录对支付范围、支付标准等的要求,乙方超出医保目录范围、药品法定适应症等的费用,甲方统筹基金不予支付。
乙方应优先配备使用医保目录药品,并建立本机构药品配备与《基本医疗保险药品目录》(以下简称《药品目录》)联动机制,根据《药品目录》调整结果及时对本机构用药目录进行调整和优化。乙方不得以医保总额预算、医疗机构用药限制、药占比等为由,减少《药品目录》内药品的合理配备、使用。
第十条【就医核验】乙方及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,做到人证相符。门诊就诊参保人员因特殊原因需要委托他人代为购药的,乙方应当核验委托人和受托人的身份证明,并做好记录。乙方不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
第十二条【处方管理】乙方应按照国家处方管理相关规定,认真做好处方的开具、调剂、保管工作。乙方为门诊就诊参保人员开具的药品符合处方管理相关规定的,医保基金按规定予以支付。乙方应执行处方外配相关规定,支持参保人员凭处方到定点零售药店购药,外配处方不得受乙方库存药品限制;乙方具备条件的,应为参保人员开具电子外配处方,并上传至医保电子处方中心。
第十三条【国谈药品配备使用】国家新版医保药品目录正式公布后,乙方应根据临床用药需求,及时召开药事会,按照相关规定配备国家医保谈判药品。对确无法配备的,要按照“双通道”药品和单独支付药品管理规定及时为参保人员提供处方外配服务。乙方不得以医保总额预算南宫28、医疗机构用药目录数量限制、医保绩效考核、已纳入“双通道”管理等为由,影响临床必需国谈药品的配备,乙方应做到应配尽配,合理使用。
第十四条【医疗机构制剂】经药品监督管理部门批准,乙方配制和使用的医疗机构制剂,以及经批准可以在乙方调剂使用的其他医疗机构配制的制剂,按相关规定纳入医保基金支付。
第十五条【门诊慢特病管理】乙方提供门诊慢性病、特殊疾病(以下简称“门诊慢特病”)病种认定服务的,应严格按照医疗保障行政部门规定的门诊慢特病病种认定标准进行认定,并在规定时限内完成,不得出具虚假认定资料。
乙方为门诊慢特病参保人员提供医疗服务的,应加强门诊慢特病患者健康管理,所使用的药品、诊疗项目、医用耗材必须与门诊慢特病病种的临床诊疗规范相符。
第十六条【单独支付药品管理】乙方提供单独支付药品备案服务的,应严格按照单独支付药品法定适应症、限定支付范围进行备案,并在规定时限内完成,不得出具虚假备案资料。
乙方为获得单独支付药品用药资格的参保人员提供医疗服务的,应严格执行本统筹地区单独支付药品医疗保障相关规定,通过“单独支付”药品服务医疗类别结算。
第十七条【转诊转院】乙方应当建立健全双向转诊转院制度,参保患者需转往其他医疗机构治疗的,乙方应为符合规定的参保患者提供转诊转院服务。
第十八条【合理诊疗】乙方应当按照临床路径、诊疗规范为参保人员提供诊疗服务。乙方不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,或者提供其他不必要的医药服务,造成医保基金不合理支出。
第十九条【就医管理】乙方不得以医保支付、管理政策为由推诿拒收参保患者、转嫁参保人员医疗费用、降低参保人员医疗服务质量、减少合理和必要的药品及治疗,或要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院。
参保患者住院期间,因病情需要院内转科治疗的,乙方不得以医保管理为由要求参保患者中途办理出院结算手续。
乙方不得以病组和病种费用限额为由,要求患者院外购买或自备药品、医用耗材,要求患者出院或减少必要的医疗服务。
乙方不得以转嫁住院费用为目的,诱导参保人员在住院期间到门诊就医、药店购药或另设账号交费。原则上乙方不得让住院患者外购药品使用,单独支付药品或其他双通道药品按规定执行。
乙方不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
第二十条【知情同意权】除急诊、抢救等特殊情形外,乙方提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,须经参保人员或其近亲属、监护人签字同意确认。
第二十一条【收费管理】乙方不得重复收费南宫28、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得将应当由医保基金支付的医疗费用转嫁参保人员自费结算。
第二十二条【诊疗记录】乙方诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰(收治意外伤害参保患者时,应载明意外伤害的时间、地点、原因)。检验检查须有结果记录,并做好诊疗相关检验检查报告存档工作。病历相关信息应与实际情况相符,并与票据、结算清单等相吻合。
第二十三条【资料留存】乙方应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、检验检查报告、治疗记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。
第二十四条【进销存管理】乙方应严格按照有关规定购进、使用、管理药品和医用耗材并建立管理制度。全流程记录药品、医用耗材的购进、使用、库存(以下简称“进销存”)以及追溯码等信息,建立台账,留存凭证和票据。乙方进销存台账中的药品和医用耗材相关信息数据应与实际情况一致,并实现相关信息数据可追溯。甲方有权接入乙方医院信息系统查询上述原始信息。
台账记录内容包括但不限于通用名称、医保信息业务编码、剂型(型号)、规格、生产厂商(中药材标明产地)、供货单位、有效期、批准文号、数量、价格、批号、生产日期、购进日期、追溯码等信息。
第二十五条【异地就医】乙方提供异地就医直接结算服务的,应严格执行异地就医结算相关规定,做好政策宣传及异地就医直接结算服务,为异地就医参保人员提供与本统筹地区参保人员一致的医疗服务。乙方提供的异地就医医疗服务情况,甲方纳入本统筹地区统一管理和考核。
(互联网医院名称),提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用,由甲方与乙方实体定点医疗机构按规定进行结算。乙方提供的“互联网+”医疗服务,其总额预算纳入乙方实体定点医疗机构统一管理。总额预算的计算因素应考虑“互联网+”医疗服务发生的医疗费用和药品费用。
依托乙方设立的互联网医院具备条件的,可联合本统筹地区定点零售药店构建在线复诊、处方流转、在线支付、线下配送的就医购药模式,便利参保人员门诊就医购药。
第二十七条【互联网+医疗服务管理】乙方应保证互联网诊疗平台参保人员注册和就诊信息的真实性、准确性,完整保留就诊人员互联网诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息,实现就医诊疗、处方开具、处方流转、费用结算、药品配送等全程可追溯。不得虚构接诊医生、虚构就诊人员身份、虚假诊治、虚开药品、伪造票据,乙方接诊医生须为本机构在国家医保信息业务编码标准数据库进行信息维护并取得医保医师编码的医生。
依托乙方设立的互联网医院应提供医保移动支付服务,应为参保人员提供电子票据、电子或及时邮寄纸质票据;应依托医保电子凭证(医保码)进行实名认证,确保参保人员真实身份;应核验参保人员为复诊患者,掌握必要的就诊信息;乙方医院信息系统应区分常规线下医疗服务业务和“互联网+”医疗服务业务。
甲方可运用音频、视频、图文等形式查验乙方“互联网+”医疗服务接诊医生真实性,乙方为甲方查验提供条件并配合查验。
第二十八条【互联网+医疗服务支付】参保人员在本统筹地区依托乙方设立的互联网医院复诊并开具处方发生的诊察费和药品费,可以按照统筹地区医保规定支付。提供符合规定的“互联网+”医疗复诊服务,按照规定政策进行收费和支付。发生的药品费用比照线下医保规定的支付标准和政策支付。提供药品配送服务的费用不纳入医保支付范围。
第二十九条【沟通协商】甲方与乙方建立沟通协商机制,就服务内容、付费方式、结算标准等相关事宜进行沟通协商。
第三十条【参保人员直接结算】参保人员医疗费用中应当由医保基金支付的部分,由甲方与乙方按规定进行结算;属于参保人员个人承担的费用,由参保人员直接与乙方结算。
第三十一条【总额预算】甲方根据医保政策规定开展医保基金总额预算管理,完善预算办法、健全管理机制,合理确定医保基金年度预算金额。甲方与乙方建立医保基金风险共担机制,对乙方合理超支给予适当补偿;对乙方不合理超支,甲方不予分担。
第三十二条【支付方式】甲方结合统筹地区实际,推行多元复合式医保支付方式改革,乙方应予以配合。双方沟通协商后,甲方可开展按项目、按疾病诊断相关分组(DRG)、按病种分值(DIP)、按床日、按人头等支付方式。乙方应配合甲方落实按疾病诊断相关分组(DRG)、按病种分值(DIP)支付方式改革要求,做好医疗费用结算清算工作。
第三十四条【结算清单质控】乙方应严格按照《医疗保障基金结算清单填写规范》要求规范填写清单信息,建立医疗保障基金结算清单质量控制制度,上传省医保平台的数据应经过本机构内质控。
第三十五条【乙方购买医疗服务】乙方向临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等提供第三方服务的机构购买医疗服务的,报甲方备案后,符合医保支付范围的,甲方按统筹地区规定与乙方结算。
乙方应做好诊疗相关检验检查报告存档工作。建立外送检测项目遴选及质量管理相关制度和流程,完整保留提供第三方服务的机构外送检测结果、检验检查报告、票据等相关资料备查,确保申请结算的费用合理、准确、真实。
第三十六条【本机构内审核】乙方应加强内部科室和医务人员的管理,加强建立本机构医保管理部门与医务、财务等部门联动机制,建立医保费用内部审核制度、健全考评体系,开展内部自查,加强本机构内医保费用审核,定期对本机构发生的医保费用进行分析。
第三十七条【费用申报】乙方应当按要求向甲方申报医保费用,如实提供医疗费用结算单据和相关资料,并留存结算清单、票据等相关资料备查,确保申请结算的材料完整、真实。
第三十八条【医保审核】甲方对乙方申报的费用应建立规范的初审、复审两级审核机制。通过医保信息系统实现对乙方申报的费用进行100%全覆盖初审,初审发现的疑似违规费用可通过调阅病历、现场核查等方式核实。对初审通过的费用采取随机抽查方式进行复审,其中住院费用的抽查比例不低于总量的5%。
第四十条【费用结算】甲方应按照统筹地区医保支付政策与乙方结算医保费用。甲方原则上应当在乙方申报医保费用后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。甲方超出约定时限不予拨付的,乙方可提请同级医疗保障行政部门协调处理。甲方以银行转账的方式向乙方拨付医保费用。
第四十一条【争议费用处理】甲乙双方对医疗费用审核结果存在争议的,可提请同级医疗保障行政部门协调处理。
第四十二条【基金对账】甲方建立并完善基金收付对账机制,与乙方定期核对账目。甲方在次年6月底以前完成与乙方的上年度清算和资金拨付工作。
第四十三条【质量保证金】为确保乙方严格履行医保协议,提高医疗服务质量,维护医保基金安全,经甲乙双方商定,甲方预留拨付乙方费用的%(不超过5%),作为当年度医保服务质量保证金。
第四十四条【违规费用、质量保证金及违约金处理】经核实后属于违规费用的,甲方不予支付;已经支付给乙方的费用,乙方应按要求及时退回。
甲方不予支付的费用、乙方按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等,乙方不得作为医保欠费处理。
第四十五条【医疗服务价格】乙方应执行或承诺执行医疗保障行政部门制定的医疗服务价格项目和价格政策,包括项目名称、项目内涵、计价单元、收费方式和价格水平等。乙方为非公立医疗机构的,可参照本统筹区同级别公立医疗机构价格标准执行。对于实行市场调节价的医疗服务价格项目,乙方应按照公平合理、诚实信用、质价相符的原则,自主合理制定医疗服务价格,做好公开公示,并加强同地区同层次医疗机构比价。
第四十六条【药品和医用耗材价格】乙方为公立医疗机构(含军队医疗机构)的,执行药品(中药饮片除外)和医用耗材零加成销售政策,按照不高于省医药采购平台价格向参保人提供治疗所需要的药品和医用耗材。乙方为非公立医疗机构的,按照公平合法、诚实信用、质价相符的原则确定所提供药品、医用耗材价格,应承诺不得高于同统筹地区公立医疗机构价格水平;提供未在省医药采购平台挂网的药品和医用耗材的,应承诺不得明显高于同统筹地区其他医疗机构价格水平。
第四十七条【价格公平】乙方向参保人提供药品、医用耗材、医疗服务和服务设施时,不得实行不公平、歧视性高价,不得以高于非医保患者的价格收费。
第四十八条【价格公示】乙方应在显著位置如实公开公示所提供的的药品、医用耗材、医疗服务和服务设施的价格,自觉接受社会监督和行政监管。
第四十九条【集中采购】乙方为公立医疗机构(含军队医疗机构)的,所使用的药品、医用耗材应当按规定在省医疗保障行政部门规定的平台上采购,采购平台未挂网的药品应符合省药品备案采购规定的情形,并按省药品备案采购相关规定执行;乙方为非公立医疗机构的,按照统筹地区相关规定采购。乙方应严格执行集中带量采购和使用相关规定,根据临床需要精准报量,优先使用集中带量采购中选的药品和医用耗材,不得以任何理由拒绝中选产品进入本机构、配备使用。乙方应当按要求如实向统筹地区医疗保障部门报送药品、医用耗材的采购价格和数量等相关数据。医疗保障部门有权对乙方药品、医用耗材的采购和使用情况进行考核。
第五十条【采购回款】甲方未对集中带量采购药品、医用耗材开展医保基金与企业直接结算的,按规定向乙方预付资金。乙方应当按规定与企业结算货款,不得拖欠企业货款,不得变相延长回款时间,并向医疗保障部门报送集中带量采购中选的药品和医用耗材货款结算情况。
第五十一条【系统建设】甲方应向乙方提供省医保平台接口标准。乙方应严格按照接口标准在约定时间内做好本机构信息系统与省医保平台的对接及更新,安装、改造和维护费用由乙方承担。乙方有权自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商,甲方不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。
第五十二条【医保编码应用与维护】乙方应按照国家统一要求,做好国家医保信息业务编码标准数据库的应用和动态维护工作。协议内容发生变化或重新签署时应及时进行变更维护。
乙方应在本机构内信息系统中应用国家医保信息业务编码及数据库信息。基本信息、医师、、药学和医技人员等信息变更时,应按规定时限进行维护。因乙方信息维护不及时、对应不正确,导致相关医疗费用未能纳入医保基金支付的,由乙方自行承担。
第五十三条【处方流转平台、进销存系统建设】乙方应配合医疗保障部门依托省医保平台,推进医保电子处方中心落地应用,按甲方要求提供进销存系统对接接口;乙方应配合做好电子处方流转、进销存电子管理系统与省医保平台的对接。乙方应及时、准确上传进销存台账记录,且应与本协议要求台账记录包括的信息项目一致。
第五十四条【公共服务】二级及以上医疗机构应积极开通医保移动支付,切实助力解决参保人员在看病就医中存在的缴费排队时间长、多次跑等问题。二级及以上医疗机构应积极接入电子结算凭证中心,以提高医保经办机构手工报销效率。
第五十五条【医保身份识别设备】乙方应按照甲方要求配置必备的医保身份识别设备,支持参保人员使用医保电子凭证(医保码)等。乙方应支持医保码就医购药全流程应用。乙方应加强对医保身份识别设备管理,不得转借或赠与他人,因乙方管理使用不当造成的损失由乙方自行承担。
第五十六条【智能监管】二级及以上定点医疗机构、开展住院服务的一级定点医疗机构应按时完成省医保平台智能监管子系统中“事前提醒、事中预警”功能的系统接口改造及应用工作,实现医疗费用的实时监控和审核。甲方应为乙方对接省医保平台智能监管子系统提供支持,帮助乙方减少违法违规行为的发生。
第五十七条【信息传输】乙方应按规定及时、完整的向省医保平台传送参保人员医保审核结算、医保基金监管所需信息、数据,并及时传输医疗保障基金结算清单、医保结算费用明细等信息,对其真实性和规范性负责。特殊情况不能及时传输的,应在故障排除后24小时内上传。
第五十八条【设施要求】乙方应确保对接省医保平台的网络、设备与互联网物理隔离,与外部网络联网时采用有效的安全及隔离措施,医保信息数据同步存储备份。因系统升级、硬件损坏等原因重新安装本地系统时,应向甲方备案,经甲方重新验收后方可与省医保平台对接。
第五十九条【应急处置】甲乙双方应当制定应急预案,一方信息系统出现故障并影响参保人员就医结算的,应及时通知对方启动应急预案。
第六十条【协议履行核查】甲方应建立并完善医保协议履行核查制度。甲方或甲方委托的第三方机构,依法依规以定期、不定期形式对乙方履行医保协议情况进行核查。核查范围和对象可延伸至乙方的内部科室和医务人员。核查工作不得妨碍乙方正常工作秩序。
乙方应当积极配合核查,按要求提供相关资料(含电子数据),确保提供的资料真实、准确、完整,不得拒绝、阻碍核查或者谎报、瞒报。核查完毕后,甲方应及时将核查结果以书面形式反馈乙方。乙方在保留申诉权利的前提下,须对核查结果当场签字确认并加盖公章。拒绝签字或盖章的,核查人员应在核查结果上注明。
第六十一条【医保绩效考核】甲方或其委托的符合规定的第三方机构按照医保绩效考核办法,对乙方开展医保绩效考核,并以适当形式反馈医保绩效考核结果,医保绩效考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签、预付额度等挂钩。
第六十二条【结果公示】甲方可视情况通过公开途径将医保绩效考核、医保支付资格管理记分向社会予以公示,有权要求乙方将相关结果在乙方服务场所予以公告。
第六十三条【质量保证金清算】甲方根据乙方履行医保协议情况、医保绩效考核结果等,与乙方清算质量保证金。
甲方通过智能审核、人工审核等方式发现乙方违规行为较多的,可适当增加次年预留的质量保证金比例;乙方协议履行核查、医保绩效考核结果优秀的,甲方可适当降低次年预留的质量保证金比例。
乙方因违反本协议约定应当向甲方支付违约金的,可以从乙方质量保证金抵扣。不足抵扣的,由乙方补足。
第六十四条【失信惩戒】经查实,乙方及其工作人员存在骗取医保基金等违法违规行为的,甲方可提请医疗保障行政部门将乙方和相关人员纳入医保领域失信名单,开展信用管理,并按相关规定进行公开和惩戒处理。
第六十五条【甲方违约责任】甲方有下列情形,乙方可要求甲方纠正或提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改:
(二)未向乙方提供省医保平台数据集和接口标准的;向乙方指定与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商的,或向乙方收取任何费用的;
(三)未对乙方提供必要的医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训,及医疗保障咨询、查询服务的;
(六)不遵守个人信息保护和数据安全有关制度,未保护乙方商业秘密及乙方诊疗相关的数据信息,导致信息泄露的;
第六十六条【约谈】经查实,乙方有下列情形之一的,甲方约谈乙方法定代表人、主要负责人或实际控制人,督促其限期整改:
(三)以医保支付、管理政策为由推诿拒收参保患者的,或要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院的;
(四)以转嫁住院费用为目的,诱导参保人员在住院期间到门诊就医、药店购药或另设账号交费的;将应当由医保基金支付的医疗费用转嫁参保人员自费结算的;
(九)未如实报送药品、医用耗材的采购价格和数量的;未公示医药价格与收费标准的;违反集中带量采购和使用相关规定的;未向社会公开医药费用、费用结构等信息的;
(十)未按规定参加国家和省(含省级联盟)组织的药品、医用耗材集中带量采购的;未按时完成国家和省组织集中带量采购中选药品、医用耗材的约定采购量,不优先采购中选药品,不按时结清货款等;
(十一)将甲方不予支付的费用、乙方按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等,作为医保欠费处理的;
第六十七条【暂停拨付】经查实,乙方有下列情形之一的,或有第六十六条情形造成社会影响较大的,甲方暂停拨付医保费用,督促其限期整改,整改到位的,暂停拨付期间乙方发生符合规定的医保费用甲方予以支付:
(一)未按照甲方提供的省医保平台接口标准进行系统开发和改造的;未按规定使用国家统一的医保信息业务编码的;未做好国家医保信息业务编码标准数据库的应用和动态维护工作的;因医保信息业务编码维护不及时、对应不正确,影响参保人员正常结算或造成结算错误的;
(二)对接省医保平台的网络、设备未与互联网物理隔离,与其他外部网络联网时未采用有效的安全及隔离措施的;未遵守个人信息保护和数据安全有关制度,导致参保人员个人信息或医保数据泄露的;将医保身份识别设备转借或赠与他人的;
(三)未按规定及时向省医保平台传送参保人员医保审核结算所需信息、数据的;未按规定报送医疗保障基金结算清单的;
(六)对医保患者实行不公平、歧视性高价或其他违反价格法、价格政策的;未履行本协议约定的其他价格相关事项的;
第六十八条【不予支付或追回已支付的医保费用】经查实,乙方有下列情形之一的,或有第六十六条、第六十七条情形且造成医保基金较大损失,或社会影响较大的,甲方不予支付或追回已支付的医保费用,可要求乙方支付违约金,违约金原则上不超过乙方违规费用的30%:
(二)诱导入院、低标准入院等,未严格掌握出入院指征和重症监护病房收治标准,造成医保基金不合理支出的;
(四)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的;超出医保目录范围、药品法定适应症并纳入医保统筹基金结算范围的;
(五)未如实记录参保患者意外伤害原因或记录不明确,将应由第三方承担的医疗费用纳入医疗保障基金结算的;
(六)分解住院、挂床住院的;违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的;重复收费、超标准收费、分解项目收费的;串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的;
(七)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的;
(八)未按照医疗保障部门规定的门诊慢特病病种认定标准、单独支付药品用药资格进行认定,或未执行本统筹地区门诊慢特病医疗保障、单独支付药品相关规定,造成医疗保障基金损失的;
(九)提供的医保结算数据与实际情况不一致的;未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、检验检查报告、治疗记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料,造成无法核实费用发生及结算真实情况的;
第六十九条【中止医保协议】经查实,乙方发生下列违约情形之一的,或有第六十六条、第六十七条、第六十八条情形且造成医保基金较大损失,或社会影响较大的,或有第六十八条情形以骗取医疗保障基金为目的,甲方不予支付或追回已支付的医保费用,给予乙方中止医保协议处理,中止期间发生的医保费用不予支付,(可视情况执行到相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务),并向社会公布中止医保协议情况,可要求乙方支付违约金,违约金原则上不超过乙方违规费用的30%:
(一)根据协议履行核查和医保绩效考核,发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的;
(四)通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金的;
(七)超出《医疗机构执业许可证》或备案的诊疗科目、或执业地址开展医疗服务并纳入医保基金支付的;
(八)通过出租、出借执业资质等方式,超出《医师执业证书》规定的执业范围和执业地点开展医疗服务并纳入医保基金支付的;
第七十条【解除医保协议】经查实,乙方发生下列情形之一的,或有第六十六条、第六十七条、第六十八条、第六十九条情形且性质恶劣的,或造成医保基金重大损失的,或社会影响严重的,甲方不予支付或追回已支付的医保费用,给予乙方解除医保协议处理(可视情况执行到相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务),并向社会公布解除医保协议情况,可要求乙方支付违约金,违约金原则上不得超过乙方违规费用的30%:
(一)医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;
(八)医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中,发现乙方存在重大违法违规行为且造成医疗保障基金重大损失的;
第七十一条【支付资格管理】对违反医保协议的乙方相关责任人员,根据行为性质和负有责任程度等,按照医保支付资格管理要求进行记分,当记分达到一定分值,暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。
第七十二条【风险处置】审计、公安、检察院、法院、纪检、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门发现乙方涉嫌存在重大违法违规行为、影响医保基金安全等情形,向甲方通报后,甲方可对乙方采取暂停医保支付等措施。待有关部门调查完结后,查实乙方存在违反协议约定情形的,甲方依据医保协议做出协议处理。
第七十三条【移交处理】乙方违反《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规或违反医保协议约定,依法应当给予行政处罚的,甲方应移交同级医疗保障行政部门处理。乙方被追究行政、刑事责任的,不影响乙方按照本协议约定承担违约责任。
第七十四条【违约处理互认】乙方所在地的地市级及以上统筹地区经办机构与乙方中止或解除医保协议,乙方在其他统筹地区的医保协议也同时中止或解除。
第七十五条【信息泄露处理】甲方或乙方及工作人员违法泄露参保人员个人信息的,或甲方泄露乙方商业秘密的,按有关法律法规处理。
第七十六条【公示义务】乙方在中止、终止、解除医保协议期间,应在其营业场所显著位置进行公告,并向参保人员解释说明。乙方未公告或解释说明,导致参保人员医疗费用不能纳入医保基金支付范围的,相关责任和后果由乙方承担。
第七十七条【签订主体】原则上由地市级及以上的统筹地区经办机构与医疗机构签订医保协议。市(州)级经办机构可结合实际情况,委托各县(市、区)经办机构对其辖区内定点医疗机构进行协议管理。
乙方为医共体牵头医疗机构的,可代表医共体与甲方签订医保定点服务协议,并明确乙方作为医共体牵头机构的责任。医共体成员单位需书面授权乙方,协议适用于其所有成员单位。
已经实现乡村卫生服务一体化管理的地区,医保经办机构可与乡镇卫生院统一签订服务协议,乡镇卫生院应加强对辖区内村卫生室医保基金的使用管理。
第七十八条【信息变更】乙方的名称、床位数、医护人员数、等级、机构性质、经营性质等基础信息应及时在国家医保信息业务编码标准数据库填报并维护。
医保协议履行期间,乙方的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时,需经行政审批的,应自有关部门批准之日起30个工作日内向甲方提出变更申请;无需行政审批的,应自变更之日起30个工作日内书面向甲方提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。同时乙方应在国家医保信息业务编码标准数据库同步变更信息。
第七十九条【效力约定】医保协议履行期间,国家法律法规规章和政策发生调整的,从其规定。针对调整部分,甲乙双方应当按照新规定对本协议进行修改和补充,其效力与本协议等同。
第八十条【协议续签】协议续签应由乙方于医保协议期满前3个月向甲方提出申请或由甲方统一组织。甲方与乙方就医保协议续签事宜进行协商谈判,双方根据医保协议履行情况和医保绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的,可续签医保协议;未达成一致的,医保协议到期后自动终止。
第八十一条【依申请中止协议】医保协议履行期内,乙方因停业或歇业等原因可在规定时限内向甲方提出中止医保协议申请,经甲方同意,可以依申请中止医保协议,但中止时间原则上不得超过180日,乙方在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的,原则上本协议自动终止。
(四)超过本协议有效期,甲乙双方就续签医保协议未达成一致的,或乙方未按甲方要求续签医保协议的,医保协议到期后自动终止;
第八十三条【争议处理】甲乙双方均应履行医保协议约定,监督对方执行有关法律法规规章及协议履行情况。甲乙双方就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的,可以自行协商解决或者提请同级医疗保障行政部门协调处理,也可以依法提起行政复议或行政诉讼。
第八十四条【善后处理】甲乙双方中止、终止或解除医保协议的,双方应对在院、出院未结算等参保人员共同做好善后工作。乙方终止或解除医保协议后,不得再悬挂定点医疗机构标识。
第八十五条【协议有效期】本协议有效期自__年__月__日起至__年__月__日止。协议期满后,因甲方原因未续签协议前,原协议继续生效。
第八十六条【文书送达】甲、乙双方一致确认本协议中记载的双方机构代码关联的通讯地址和联系方式为双方履行协议、解决协议争议时接收对方文件信函的地址和联系方式。
第八十七条【可选条款】第二十六条、第二十七条、第二十八条为本协议可选条款,依托乙方设立的互联网医院,且与甲方建立医保协议关系的,第二十六条、第二十七条、第二十八条生效,且应在第二十六条明确互联网医院名称。
第八十九条【签署形式】甲乙双方其中一方或双方均可选择电子签章或盖章对本协议进行签署,双方以其选择的签章形式进行签章,双方均认可其效力。本协议一式三份,甲乙各执一份,另一份送同级医疗保障行政部门存档,各文本具有同等法律效力。本协议最终解释权归甲方所有。
本机构向_________(甲方全称)提供的__________(材料名称)均真实、合法、有效。如有不实之处,愿按照与_________(甲方全称)签订的《定点医疗机构医疗保障服务协议》承担相应的违约责任。
